调取病例委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取本人自________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（包括其下属各分院及合作医疗机构）生成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单据、影像资料（X光片、CT、MRI等）、手术记录、病理报告及其他与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方须亲自前往上述医院的医务科、病案室或指定管理部门，依照相关法律规定。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理所有与病历资料调取相关的事宜，包括提交申请、填写表格、与医院工作人员沟通协调、领取并保管病历资料等。受托方不得以任何理由拒绝医院提出的前置条件，但有权代表委托方就调取范围及方式与医院进行协商。

2.本委托期限自受托方首次代为办理病历调取申请之日起，至病历资料全部调取完毕、交付委托方之日止。如因医院内部流程或政策调整导致办理周期延长，受托方应及时通知委托方，并应在合理期限内完成全部调取工作。委托期限届满后，受托方应将所有调取的病历资料原件及复印件完整返还委托方，并提交办理过程中的相关凭证复印件。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管所有调取的病历资料，确