调取病例委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取本人于________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（以下简称“医院”）的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为办理所有与调取病历资料相关的手续，包括但不限于填写申请表、与医院工作人员沟通、领取病历资料等。但受托方不得超出授权范围，擅自处置委托方病历资料。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方病历资料全部调取完毕之日终止。若因客观原因需延长办理时间，双方可协商调整期限，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理病历资料调取事宜，不得转委托给相关方。若因特殊情况需委托他人，必须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管调取的病历资料，确保资料安全、保密，不得泄露、损毁或擅自提供给任何他人。若因受托方原因导致资料遗失或泄露，需承担相应赔偿责任。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展，包括已调取的资料范围、剩余事项等，以便委托方掌握情况。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付调取病历资料的相关费用