调取病例授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体原因需调取个人病历资料，具体包括委托方自出生至今的所有就诊记录、检查影像、化验报告、手术记录、用药情况等完整病历信息。

2.受托方需亲自前往委托方指定医院，以委托方身份调取上述病历资料，并确保获取的资料真实、完整、无遗漏。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料调取并交付委托方之日终止。如需延长调取时间，受托方应提前与委托方沟通并征得同意。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按医院规定流程调取病历资料，不得伪造、篡改、损毁或泄露委托方病历信息，如因受托方原因导致病历资料遗失或泄露，由受托方承担全部责任。

2.受托方调取病历资料时需配合医院工作人员进行身份验证，如遇医院特殊要求，应及时向委托方汇报并协商处理。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实有效的个人身份信息及就诊记录查询需求，并对受托方依据本委托书办理的委托事项承担全部法律后果。

五、委托变更与解除

1.若委托方需变更委托内容，应另行书面通知受托方，变更前受托方已办理的委托事项仍按原约定执行。

2.如遇医院政策调整或不可抗力导致无法调取病历资料，委托方有权解除委托，受托方需及时退还已收取的款项（如有）。

六、违约责任