广西壮族自治区长期护理保险失能等级定点评估机构申请表.docxVIP

附件

广西壮族自治区长期护理保险失能等级

定点评估机构申请表

机构名称

机构地址

营业执照

（统一社会信用代码证编号）

法定代表人

证件类型/

证件号

联系

方式

主要负责人

证件类型/

证件号

联系

方式

机构类型

￡医疗机构￡劳动能力鉴定机构￡商业保险机构￡其他

机构性质

￡公立￡社会办￡其他

机构场所

情况

机构场所性质

自有￡租赁□

服务场所面积

建筑面积㎡

营业面积㎡

租期

年

服务点分布

市县乡（镇/社区）个

人员构成

职工总人数

评估专家人数

评估员人数

信息系统管理人数

申请单位

意见

本机构承诺：

1.本机构法定代表人、主要负责人或实际控制人及评估人员无相关违法违规等不良记录。

2.本机构自愿申请长期护理保险定点评估机构，本次提供的所有申请材料均真实有效，如有虚假，愿意承担由此引起的一切责任和后果。

3.严格按照《广西壮族自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》及有关规定，承担长期护理保险评估服务工作。

法定代表人（负责人）签字

（申请单位印章）：

年月日