居民医保门诊报销登记表.xlsxVIP

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  • 2026-07-30 发布于河北
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居民医保门诊报销登记表

年月

编号 患者姓名 家庭住址 身份证号(参保编号) 就诊日期 就诊机构 诊断 门诊费用 报销金额(元) 报销日期 患者签名(捺印) 患者联系电话 经办人签名

(元) 一般诊疗费 门诊报销

填报单位(公章): 填报单位负责人: 第页

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