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2025年医院耳鼻喉科质量评审标准

一、医疗质量与安全管理体系

1.1科室质量管理组织架构与运行机制

耳鼻喉科应建立健全科室医疗质量管理与控制小组，实行科主任负责制。科主任作为医疗质量与安全的第一责任人，需全面掌控科室的医疗运行状况。质量管理小组应至少每月召开一次工作会议，对科室的医疗质量指标、安全隐患、不良事件进行深入分析，并形成具有可操作性的整改措施。会议记录需详实记录存在问题、整改责任人及完成时限，体现PDCA（计划-执行-检查-处理）循环的管理理念。科室需配备专职或兼职的质量控制员，负责日常数据的收集、整理与上报，确保数据来源的真实性与准确性。

1.2核心制度落实与执行监管

严格执行医疗卫生法律法规及医院核心制度，重点强化三级医师查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度、术前讨论制度及查对制度。

三级医师查房：住院医师需每日至少早晚两次查房，主治医师每日至少一次查房，主任（副主任）医师每周至少两次查房。查房内容需体现层次性，上级医师需对下级医师的诊疗计划进行指导与修正，查房记录应规范、及时。

术前讨论：对于所有手术病例，特别是高风险、新开展及破坏性手术（如全喉切除术、侧颅底手术等），必须进行全科或组内术前讨论。讨论内容需涵盖手术指征、手术方案、风险评估及应急预案，确保手术安全。

危急值管理：建立耳鼻喉科专科危急值项目（如严重的电解质紊乱、严重的血气分析异常、喉镜检查发现的