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2026年医院医保管理持续改进方案

随着国家医疗保障制度改革的纵深推进，特别是DRG/DIP支付方式改革全面落地实施以及医保基金监管力度常态化、智能化的双重背景下，医院医保管理工作已从单纯的费用结算向精细化、规范化、内涵化管理转型。为全面提升我院医保管理水平，确保医保基金安全高效运行，实现医院高质量可持续发展，特制定本持续改进方案。

一、指导思想与工作原则

坚持以人民健康为中心，以国家医保法律法规及政策为准绳，紧紧围绕“保障参保人员权益、维护基金安全、促进医院发展”三大目标。工作原则确立为：一是坚持合规底线，强化法治意识，确保诊疗行为和收费行为合法合规；二是坚持精细管理，依托信息化手段，实现医保全流程闭环管理；三是坚持激励并重，将医保管理与绩效考核深度融合，调动医务人员规范诊疗的积极性；四是坚持持续改进，建立监测、预警、分析、整改的长效机制，不断提升医保管理效能。

二、现状分析与面临挑战

当前，我院医保管理工作虽已建立基础体系，但在应对2026年更加复杂的医保改革形势中仍存在短板。首先，DRG/DIP支付方式改革进入深水区，部分科室对病种分组规则理解不透彻，CMI值（病例组合指数）提升遇到瓶颈，低风险死亡率和并发症发生率控制尚有优化空间，导致医保支付效率未达预期。其次，医保监管形势日益严峻，飞行检查、专项整治行动常态化，智能审核规则不断迭代，医院在事前事中控制环节仍存在漏洞，如超适