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2026年医院医保欺诈应急预案

第一章总则

1.1编制背景与目的

随着国家医疗保障制度改革的持续深化，特别是医保支付方式改革（DRG/DIP）的全面覆盖以及医保基金监管制度的不断完善，医院面临的医保基金使用环境发生了深刻变化。2026年，医保监管已从人工抽检全面转向“大数据实时监控、智能审核、信用评价”三位一体的智慧监管新模式。为有效应对日益复杂、隐蔽的医保欺诈风险，防范化解重大基金安全风险，保障医院合法权益，维护正常医疗秩序，确保医保基金安全、高效、合理使用，特结合本院实际情况及未来三年医保监管趋势，制定本应急预案。

本预案旨在建立健全医院内部医保欺诈应急反应机制，规范应急处置程序，提高应对突发医保欺诈事件的能力，确保在发生疑似或确认的医保欺诈行为时，能够迅速响应、准确判断、果断处置，最大限度降低对医院的经济损失和声誉损害。

1.2编制依据

本预案依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、国家及省医疗保障局关于规范医保基金使用的相关政策文件，以及2025-2026年发布的最新医保监管智能化指标和规则体系编制。

1.3适用范围

本预案适用于全院各临床科室、医技科室、职能部门及全体工作人员在诊疗活动中涉及的医保基金使用行为。涵盖以下情形：

（1）医保经办机构或行政监管部门开展的各类专项检查、飞行检查、举报核查及大