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医院感染监测管理制度

为规范医院感染监测管理工作，科学预防与控制医院感染，保障医疗安全，提升医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

一、组织管理与职责

医院感染管理委员会是全院感染监测管理工作的领导机构，负责审定监测计划、评估监测结果、决策重大防控措施。医院感染管理部门（院感科）是委员会的执行与日常管理机构，具体负责全院感染监测工作的组织实施、技术指导、数据分析与反馈。

临床科室及医技科室成立科室感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医生、感控护士组成。科主任为第一责任人，负责落实本科室感染监测的具体任务，包括病例报告、数据收集、防控措施执行与自查改进。医务人员是感染监测的基层执行者与报告者，必须掌握感染诊断标准，及时、准确报告感染病例，并落实各项监测相关要求。

二、监测内容与实施方法

医院感染监测涵盖全面综合性监测与目标性监测两个层面，二者相辅相成，动态调整。

1.全面综合性监测：系统收集和分析全院所有科室、所有患者的医院感染发生情况。采用主动监测与被动报告相结合的方式。

病例监测：所有医务人员均需接受医院感染诊断标准培训。临床医生诊断医院感染后，须在规定时限内（如24小时内）通过医院信息系统或纸质报告卡上报院感科。护士在日常护理中发现感染疑似病例，应及时提醒主管医生。院感科专职人员每日通过信息系统预警、查阅病历（重点查看体温单、医嘱、检验