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2026年家庭医生签约医保联动审计方案

一、审计目标

本次家庭医生签约医保联动审计以“规范资金使用、压实服务责任、提升惠民效能”为核心目标，具体维度如下：

1.资金合规性目标：核查2024-2025年家庭医生签约服务医保基金拨付、使用、结算全流程合规性，核实虚报签约、虚记服务、套取医保基金等违法违规问题涉及金额，追回应退回医保基金，确保基金安全，目标问题资金核查覆盖率100%、违规资金追回率不低于95%。

2.服务真实性目标：核实家庭医生签约服务履约真实性，重点核查签约居民建档、慢病随访、健康监测、老年人体检等核心服务的实际完成情况，纠正“签而不约”“约而不服”“服务造假”等问题，确保真实履约率不低于85%，重点人群（高血压、糖尿病患者、65岁以上老年人、孕产妇、残疾人）服务匹配度不低于90%。

3.政策协同性目标：评估家庭医生签约服务与普通门诊统筹、门诊慢特病保障、基层首诊转诊、医保差异化报销等政策的联动效果，排查制度衔接堵点，推动医保支付激励约束机制与家庭医生签约服务质量深度挂钩，完善区域医保基金“总额预付、结余留用、超支合理分担”政策落地。

4.长效机制建设目标：梳理家庭医生签约服务医保管理中的制度漏洞，推动建立“签约-服务-结算-考核”全链条数字化监管机制，2026年底前实现重点区域家庭医生签约服务数据与医保结算系统实时对接，异常行为预警响应时效不超过24小时。

二