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病历书写的基本规则和要求

一、病历书写的基本原则

病历书写首要遵循的是客观、真实、准确、及时、完整、规范的十二字方针。这十二字不仅是对病历内容的要求，更是对书写者职业素养的基本考量。

*客观性：病历记录的内容必须是患者病情和医疗行为的客观反映，避免加入个人主观臆断或未经证实的猜测。所有描述应基于观察、检查和患者的陈述，而非想象。

*真实性：这是病历的生命线。任何虚构、篡改、伪造病历的行为都是严重违反医疗规范和职业道德的，甚至可能触犯法律。记录的数据、症状、体征必须真实可靠。

*准确性：遣词造句必须精准，避免模棱两可或易产生歧义的表述。医学术语的使用要规范，药物名称、剂量、用法，手术名称、部位等关键信息务必准确无误。

*及时性：医疗行为发生后，应及时书写病历。特别是对于急危重症患者，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成，以免遗漏重要细节。

*完整性：病历内容应包含患者从入院到出院（或其他结局）的全部诊疗过程，从主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查，到诊断、治疗方案、病情变化、医嘱执行情况、医患沟通等，均应详尽记录，不缺项、不漏项。

*规范性：病历书写应遵循统一的格式和要求，使用规范的医学术语、通用的中文（或医院规定的其他文字）、阿拉伯数字，字迹清晰（手写时），标点符号正确。

二、病历书写的具体要求

（一）内容要求

1.主诉：是患者就诊时最主