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综合医院质量控制与持续改进方案(2026)

一、指导思想与总体目标

（一）指导思想

以新时代卫生与健康工作方针为指引，全面贯彻“以患者为中心、以质量为核心”的办院理念，紧扣公立医院高质量发展主线。依托信息化、智能化手段，深化全面质量管理（TQM）理念，将医疗质量安全管理贯穿于院前急救、门急诊、住院、出院随访及康复的全过程。坚持系统思维、底线思维，构建“源头防范、过程控制、持续改进、闭环管理”的质量控制体系，推动医院从规模扩张向提质增效转变，从粗放管理向精细化管理转变。

（二）总体目标

到2026年底，建成覆盖全院、层级分明、运转高效的三级质量管理体系。实现基础质量全面强化、环节质量精准可控、终末质量持续向好。核心医疗制度执行率达到100%，高风险环节不良事件发生率下降至历史最低水平，DRG/DIP病组结构持续优化，CMI值稳步提升。力争在国家级或省级公立医院绩效考核中核心指标排名显著前移，患者就医体验和医务人员执业获得感双提升。

二、质量管理组织架构与运行机制

构建“院级、职能部门、科室”三级质量管理网络，明确各层级权责，打破部门壁垒，实现纵向到底、横向到边的网格化管理。

（一）院级质量与安全管理委员会

由院长担任主任委员，分管医疗、护理、院感、药事的副院长担任副主任委员，核心临床及医技科室主任为委员。负责统筹全院医疗质量与安全管理工作，审议年度质控计划、质控目标及重大质控考核