新版病历书写规范与解读.pptVIP

新版病历书写规范与解读演示文稿;新版病历书写规范与解读;序言;;一、病历书写的基本要求

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;3、病历完成时限要求;3、病历完成时限要求;4、修改：;二、书写注意点;

;各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅;;住院病历记录(完整的)

一般项目：专科情况

主诉辅助检查

现病史病历小结

既往史初步诊断

个人史入院诊断

婚育修正诊断

月经史补充诊断

家族史最后诊断

体格检查签名日期

入院记录:无系统回顾及病历小结

病史体检可简明扼要、重点突出

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;;一般项目;主诉;;错误举例;患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”;现病史;现病史书写六要素(新规);既往史

;婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女

月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、

末次月经日期、绝经年龄、痛经等，

有固定的记录格式

生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产