特殊病种申请委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体病种及诊断证明见附件），需向________医院申请特殊病种待遇，包括但不限于病种认定、用药目录调整、费用报销等事宜。

2.受托方需全面负责特殊病种申请的全程办理，包括收集病历资料、准备申请材料、提交医院审批、跟进审批进度，直至获得正式认定及待遇落实。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：以委托方名义办理所有与特殊病种申请相关的行政及事务性工作，包括但不限于与医院各部门沟通协调、递交申请文件、领取审批结果等。授权