提取病历委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（以下简称该医院）查阅本人于________年____月____日因________疾病住院期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像学报告、手术记录、护理记录、医嘱单等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方应亲自前往该医院医务科或档案室，依照医院规定办理病历查阅手续，获取完整的病历复印件或电子版资料，并确保资料的真实性、完整性和准确性。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为提交查阅申请、领取病历资料，并可代表委托方签署医院要求的相关确认文件。但涉及委托方病情诊断、治疗方案等重大医疗决策的内容，受托方无权擅自决定，须以委托方意见为准。

2.委托期限自本委托书生效之日起至受托方完成病历查阅并交付资料之日止。受托方应于收到委托书后____日内完成查阅事宜，若遇医院工作时间限制或其他不可抗力因素，可适当延期，但须及时通知委托方。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管查阅的病历资料，交付资料时需核对份数、页码，确保无缺失或损毁。若因受托方原因导致资料遗失或被不当使用，须承担相应赔偿责任。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病历查阅可能产生的费