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病历书写基本规范与医疗质量

一、核心概念

1.《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊疗、护理等医疗活动收集资料，归纳整理形成医疗记录的行为。

六大核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范，是所有病历书写的法定底线。

病历包含门（急）诊病历、住院病历；涵盖文字、图表、影像、检验报告等全部医疗资料，属于具备法律效力的医疗文书。

2.医疗质量

医疗质量是以患者安全为核心，涵盖诊断精准性、治疗有效性、医疗服务连续性、诊疗行为规范性、医患沟通有效性、风险防控水平的综合体系。病历质量是医疗质量最直观、最重要的载体。

二、病历书写规范与医疗质量的内在联系

（一）规范病历书写是保障临床诊疗质量的基础

保障诊疗连续性，减少误诊漏诊

完整病历记录主诉、现病史、既往史、过敏史、检查结果、诊疗方案、病情变化。交接班、转诊、多学科会诊时，医务人员依靠病历完整掌握患者信息；若病史缺失、过敏史漏记、病程记录滞后，极易发生用药失误、重复检查、方案偏差。

倒逼临床诊疗思维规范化

书写病历的过程，是医师梳理病例特点、进行诊断与鉴别诊断、制定诊疗计划的思维过程。严格落实首次病程记录、上级查房记录、术前小结等时限与内容要求，督促医务人员严谨分析病情，克服经验主义。

反面风险：电子病历盲目复制粘贴、病程记录千篇一律，会弱化临床思考，埋下诊疗隐患。

（二）