绥中医保报销委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方代为办理2023年度医疗保险费用的报销事宜。

2.具体报销范围包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用及相关检查检验费用，具体以委托方提交的原始医疗票据及病历资料为准。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为：代为提交报销申请材料、填写相关报销表格、与医保机构沟通确认报销事宜，并领取报销款项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至2024年3月31日医保年度报销截止日止。期限届满后，如仍有未完成报销事项，经双方协商可延期处理。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方要求，认真核对报销所需材料是否齐全、准确，确保符合医保报销政策。

2.受托方在办理过程中需严格保守委托方隐私，不得泄露个人信息及医疗记录。

3.受托方应定期向委托方汇报办理进度，重大事项需及时沟通确认。

四、委托方的义务

2.委托方应配合受托方完成医保机构可能要求补充的其他材料或说明。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方须另行签署书面协议。

2.若出现以下情形，委托方可单方解除委托：受托方擅自转委托、超越授权范围办理、因重大过失导致报销款项损失等。

六、违约责任

1.受托方因过错导致报销款项错误或延误，应承担相应赔偿责任。

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