唐山妇幼病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往唐山妇幼保健院，查询并复印委托方本人或其指定亲属（需提供有效关系证明）的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单据等所有与诊疗相关的医疗记录。

2.具体复印范围以受托方根据医院要求实际办理为准，但须确保覆盖委托方自出生至今的全部就诊记录，特别是2020年至2023年期间在唐山妇幼保健院的所有诊疗资料。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，有权以委托方名义办理病历查询、复印、盖章等全部必要手续，并有权