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医院质控科工作制度（2025年版）

一、总则

为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提升医疗服务水平，根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》、《医疗质量管理办法》及相关法律法规，结合医院发展战略与实际情况，制定本工作制度。本制度旨在构建全员参与、全流程控制、全方位覆盖的质控管理体系，推动医院向高质量发展转型。质控科作为医疗质量管理的核心职能部门，需对全院医疗质量与安全进行实时监控、数据分析、反馈督促及持续改进。工作原则坚持“以患者为中心”，遵循PDCA（计划、执行、检查、处理）循环理论，强化基础质量、环节质量和终末质量管理，确保质控工作的科学性、客观性、公正性和前瞻性。全院各科室必须严格遵守本制度，配合质控科开展各项质控活动。

二、组织机构与职责

医院建立医疗质量管理委员会，下设质控科作为日常办事机构，形成医院、科室、病区三级医疗质量控制网络。

（一）质控科主要职责

质控科在主管院长的领导下，承担全院医疗质量与安全管理的具体组织实施工作。主要负责制定年度医疗质量安全管理计划与考核标准，建立健全医疗质量监测指标体系；定期对全院临床、医技科室进行质量检查与评估，监督核心制度落实情况；负责收集、整理、分析医疗质量数据，撰写质量分析报告，为医院决策提供依据；牵头组织医疗安全（不良）事件的报告、调查与分析，推动持续改进项目（CQI）的开展；负责