个人健康信息承诺书.docxVIP

个人健康信息承诺书

为保障个人健康管理服务的顺利开展，确保相关机构或个人能够基于准确的信息提供适切的帮助与指导，本人就所提供个人健康信息的相关事宜，郑重作出如下承诺：

一、承诺人基本信息

*姓名：_______________

*性别：_______________

*出生日期：____年__月__日

*证件类型及号码：________________（根据实际情况填写，如身份证、护照等，此处可省略具体号码以符合隐私要求）

*联系地址（可选）：________________

*联系电话（可选）：________________

二、具体承诺内容

（一）信息真实性承诺

本人郑重承诺，向相关方（包括但不限于医疗机构、健康管理机构、保险公司或其他经本人授权的组织或个人）提供的所有个人健康信息，均真实、准确、完整，不存在任何虚构、隐瞒、伪造或篡改之处。这些信息包括但不限于：既往病史、现有病症、过敏史、手术史、用药情况、家族遗传病史、生活习惯（如吸烟、饮酒、运动、饮食等）、以及其他与健康状况相关的重要信息。

（二）信息用途认知承诺

本人充分理解并知晓所提供的个人健康信息将被用于以下目的之一或多种：

1.为本人提供精准的医疗诊断、治疗方案制定、健康评估与指导；

2.用于健康管理、疾病预防、健康风险筛查与干预；

3.（如涉及保险）作为