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疑难危重病例讨论记录本

一、病例基本信息

项目

内容

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**讨论日期**

（请填写）

**讨论时间**

（请填写，精确到分钟）

**讨论地点**

（请填写，如：内科示教室、ICU会议室）

**主持人**

（姓名、职称、科室）

**记录人**

（姓名、职称、科室）

**患者姓名**

（请填写）

**性别**

（请填写）

**年龄**

（请填写）

**住院号/ID号**

（请填写）

**主要诊断**

（请填写）

**当前病情状态**

（如：危重、不稳定、进行性加重等）

**邀请参与科室**

（请填写，如：心内科、呼吸科、影像科等）

二、病例汇报（由主管医师或经治医师陈述）

（一）病史特点

*主诉：（简要概括患者入院时或本次病情加重的主要症状及持续时间）

*现病史：（详细描述疾病发生、发展、演变过程，重要的诊疗经过及疗效反应。突出与本次疑难危重情况相关的关键信息。）

*既往史：（重点记录与本次疾病相关的基础疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。）

*个人史、婚育史、家族史：（记录与疾病诊断及治疗可能相关的信息。）

（二）体格检查

*生命体征：（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，注明测量时间及吸氧方式/浓度）

*一般情况：（神志