工伤人员满意度及服务质量调查表.xlsxVIP

工伤人员满意度及服务质量调查表

工伤职工姓名： 身份证号：

配置机构： 辅助器具名称：

联系电话 配置日期：

参保单位：

调查内容 打分标准 分值设置 得分

1.配置的辅助器具是否用激光清晰打印配置机构名称（或配置机构标志）、配置日期、工伤职工姓名？有无出厂检验合格证、完整填写保修卡？ 信息是否完整（是4分否：0分） 4

2.《山西省工伤保险管理服务中心辅助器具配置制作单》是否与配置器具一致？ 配置是否一致（是3分否：0分） 3

3.在配置过程中相关人员是否明确告知您所配置辅助器具的型号、材质、生产厂家、价格、保修期、使用年限等基本信息? 是否明确告知（是：1分否：0分） 1

4.配置机构是否提供上门接送服务？是否免费提供了住宿服务？ 1、是否提供上门接送服务（是：1分否：0分）

2、是否提供住宿服务（是：1分否：0分） 2

5.是否定期接受康复训练？对安排的康复训练是否满意（满意一般不满意）？ 1、定期接受康复训练（是：1分否：0分）

2、康复训练的满意度（满意2分一般1分不满意0分） 3

6.使用期间配置服务机构是否定期回访？对于回访中您提出的问题，是否在合理时间内得到解决？对于解决的问题您是否满意（满意一般不满