体检报告带取委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往____________医院（具体地址：____________）领取委托方于______年____月____日进行的体检所产生的体检报告原件及复印件。体检项目包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、B超等，具体以医院实际出具的报告为准。

2.受托方在领取体检报告时，有权要求医院核对委托方身份信息，并需提供委托方亲笔签名的授权委托书原件以办理领取手续。受托方应妥善保管领取的体检报告，确保报告完整无损。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理体检报告领取及相关医疗事务，其行为后果由委托方承担。受托方不得超越授权范围行事，如需代为办理其他医疗事项，应事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成体检报告领取并交付委托方之日终止。如因特殊原因需延长委托期限，双方可另行协商书面补充协议。委托期限届满后，受托方应将办理结果及所有相关文件原物返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往____________医院办理体检报告领取事宜，不得转委托他人。如遇医院要求提供其他证明材料，受托方应及时通知委托方补充提供，并保证所有材料真实有效。

四