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2026年异地就医医保结算核查工作方案

为进一步规范异地就医医保基金使用行为，筑牢基金安全防线，根据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局2026年基金监管工作部署，结合全国异地就医结算运行实际，制定本工作方案。

一、工作目标

2026年异地就医医保结算核查工作以“防风险、堵漏洞、提效能、促规范”为核心，实现以下目标：

1.核查覆盖率达标：跨省异地就医住院费用结算核查覆盖率不低于8%，跨省门诊慢特病、门诊统筹费用核查覆盖率不低于5%，省内跨统筹区异地就医结算核查覆盖率不低于3%；异地就医费用举报线索核查办结率100%，高风险费用（单次住院费用