三甲教学医院知情告知书.docx

三甲教学医院知情告知书

一、知情告知基本要素确认

医院主体：XX大学附属第一医院（三甲教学医院），医疗机构执业许可证编号：PDY123456-711010511A1001

患者基本信息：姓名______性别______年龄______身份证号________________住院号______床号______诊断：____________________

拟实施医疗行为名称：□手术治疗□有创检查操作□特殊药物治疗□侵入性诊疗操作□临床试验性诊疗□其他____________________

经治医师：______职称：______带教医师：______职称：_____