住院补发票委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因治疗需要，在________医院住院治疗，需办理住院期间产生的医疗费用结算发票。

2.具体委托事项包括：代为查询住院期间所有医疗费用明细，核对费用清单，代为领取住院费用结算发票，并妥善保管发票原件。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理上述委托事项，其行为后果由委托方承担。

2.委托期限自本委托书签署之日起至受托方完成所有委托事项并取得发票原件之日止。如需延长办理时间，双方另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方要求，亲自前往医院财务部门办理委托事项，不得擅自转委托他人。

2.受托方应如实向医院工作人员出示委托书及委托方授权证明，并按要求填写相关表格。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展，如遇医院规定需委托方本人签字确认的事项，应及时通知委托方配合处理。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，受托方无需对委托方未告知的个人信息承担责任。

3.委托方应按照医院规定支付住院期间产生的医疗费用，并确保支付方式符合医院要求。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方应另行签署书面协议。

2.若出现以下情况，委托方可单方解除委托：受托方超越权限办理