住院医疗报销委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病在________医院住院治疗，需委托受托方代为办理住院期间产生的医疗费用报销手续。

2.具体报销范围包括但不限于住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等，具体以医院及医保部门规定为准。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为一般授权，可在委托方授权范围内代为提交报销申请材料、与医院及医保部门沟通协调，但涉及重大决策（如费用减免、补充材料要求）需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起至医疗报销手续办结之日止，最长期限不超过________年________月________日。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方要求，亲自办理报销事宜，未经委托方书面同意不得转委托他人。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进展，每周至少提供一次书面或联系方式___________

3.受托方应妥善保管委托方提供的所有个人资料及隐私信息，不得泄露给无关他人。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供办理报销所需的全部材料，包括但不限于住院病历、医疗费用清单、医保卡信息等，并保证材料真实性。

2.委托方应按照约定支付受托方代为办理产生的合理费用（如有），具体金额另行协商确定。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托事