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上肢动脉造影知情同意书

姓名____性别____年龄____民族____科室____床号____住院号/门诊号____身份证号____联系地址____紧急联系人姓名____与患者关系____紧急联系电话____

病史概要：

患者当前主要临床表现：____

相关辅助检查结果（血管超声/CTA/凝血功能/肝肾功能/心电图等）：____

初步诊断：____

为明确您的上肢血管病变情况，制定精准的诊疗方案，经您的主管医师及介入操作医师共同评估，拟为您实施上肢动脉数字减影血管造影（DSA）检查。为充分保障您的知情同意权，现将本次检查的相关信息全面告知如下，请您仔细阅读全部内容，如有任何疑问请随时向您的主管医师或操作医师提出，在充分理解所有信息后自主决定是否接受该项检查。

一、诊疗背景及检查必要性说明

上肢动脉负责为上肢骨骼、肌肉、神经、皮肤等组织输送氧气和营养物质，一旦发生狭窄、闭塞、栓塞、动脉瘤、夹层、动静脉畸形等病变，会导致远端组织供血不足，轻度病变可出现上肢发凉、麻木、无力、活动后酸痛、脉搏减弱或消失等症状，随着病变进展，可出现静息状态下上肢剧烈疼痛、皮肤温度下降、皮肤苍白或发绀、指端溃疡、坏疽。目前临床数据显示，随着人口老龄化、高血压、糖尿病、高脂血症发病率上升，60岁以上人群上肢动脉粥样硬化性疾病的发病率约为8.2%，合并糖尿病的人群发病率可达15.7%，长期