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(2026版)医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

2026版医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案以“患者中心、质量为先、安全为基、改进为要”为核心方针，严格遵循国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构医疗质量管理办法》等法规标准，结合我院“三甲”复审长效机制及临床诊疗实际需求，构建全流程、多维度的质量安全管理体系，全面提升医疗服务能力与安全保障水平。

一、组织架构与职责体系

建立“医院-科室-医护人员”三级质量安全管理网络，明确各层级管理职责，确保质量安全工作落地见效：

（一）医院层面

成立由院长任主任、分管医疗副院长任副主任，医务、护理、感控、药事、病案、设备、财务等职能部门负责人及临床科室主任为成员的医疗质量管理委员会，作为医院质量安全管理的最高决策机构，每年至少召开4次专题会议，审议年度质量安全目标、核心指标设定、重大改进项目方案，协调解决质量安全管理中的重大问题。下设医疗质量管理科（以下简称质控科）作为日常管理执行部门，负责制定质量安全管理制度、统筹指标监测与分析、组织督导检查、推进持续改进项目、汇总上报质量安全数据等工作，每月向医管委提交质量安全分析报告。同时，设立药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等专项委员会，分别负责本专业领域的质量安全管理与改进工作，每季度向医管委汇报本专业质量安全情况。

（二）科室层