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医院病例委托书

一、委托人基本信息

本人[委托人姓名]，性别[男/女]，出生日期[年月日]，身份证号码[委托人身份证号码]，联系地址[委托人联系地址]，联系电话[委托人联系电话]。

二、受托人基本信息

受托人[受托人姓名]，性别[男/女]，出生日期[年月日]，身份证号码[受托人身份证号码]，工作单位（如有）[受托人工作单位]，联系地址[受托人联系地址]，联系电话[受托人联系电话]。

与委托人关系：[例如：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、同事、朋友等，请填写具体关系]

三、委托事项

兹委托受托人[受托人姓名]在下列事项和权限范围内，作为本人的代理人代为处理相关事宜：

1.代为查阅、复印、摘抄本人在[医院全称]的住院病历（住院号：[住院号，如有]）、门诊病历、急诊病历、检查检验报告、诊断证明、处方、护理记录及其他与本人病情相关的医疗文书资料。

2.代为领取本人在[医院全称]进行各项检查（包括但不限于检验、影像、病理等）所产生的报告、胶片及相关资料。

3.代为向[医院全称]相关科室医护人员咨询本人病情、诊疗方案、治疗进展等与医疗相关的信息。

4.（根据实际需求增删，例如：代为办理本人在该医院的出院结算手续中与病历相关的部分；代为提交或领取与病历相关的证明文件等）

四、委托权限

受托人的权限包括但不限于：代为提交相关身份证明材料，