中医授权委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因长期慢性病困扰，需持续接受中医专家的诊疗服务。委托受托方代为预约、全程陪同参与由委托方指定中医师的门诊诊疗活动，包括但不限于挂号、排队、递交病历资料、与中医师沟通病情、记录诊疗意见等环节。

2.委托事项具体涵盖：代为收集、整理并提交个人健康档案（含既往病史、过敏史、用药记录等），代为领取并保管诊疗处方、检查报告、病历复印件等医疗文书，并负责将重要诊疗建议转达给委托方。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方所涉权限为一般授权，即仅限于委托方明确授权的诊疗辅助事务，不得擅自作出超出诊疗辅助范畴的决定（如代为修改病历、提出诊疗方案等）。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方完成当前所有慢性病诊疗周期或双方协商解除止。若诊疗周期无法预估，则本委托书有效期暂定为三年，期满前一个月可协商续约。

三、受托方的义务

1.受托方须严格恪守职业道德，全程以委托方健康利益为优先考量，所有诊疗辅助行为必须基于委托方的明确指令或医疗常规操作。

2.受托方应确保诊疗信息传递的准确性，对涉及委托方的病情资料、隐私信息负有保密义务，未经委托方书面同意，不得向无关他人泄露。

3.受托方须每月至少两次向委托方汇报诊疗进展，汇报形式包括但不限于