中医院病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方授权受托方前往________（医院全称）医务科（或档案室），查阅委托方自________年____月____日至________年____月____日期间所有的门诊病历、住院病历及相关检查报告。

2.受托方有权复印上述查阅范围内的病历资料，包括但不限于病历首页、病程记录、检查检验报告、影像资料报告等，并将复印资料按原样返还委托方。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内行使权利，不得超出权限范围行事。如需办理超出授权范围的事项，必须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至上述病历资料全部查阅、复印完毕之日终止。若因客观原因需延长办理期限，受托方应提前3日通知委托方，经委托方书面确认后方可延期。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管查阅、复印的病历资料，不得损毁、篡改或泄露委托方隐私信息。如遇医院对病历查阅设置特殊条件（如需支付查阅费），受托方应如实转告委托方，由委托方决定是否继续办理。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实、完整的病历查阅申请信息，并对受托方依据本委托书授权的行为承担法律责任。

2.委托方应按照医院规定支付病历查阅、复印产生的费用（如有），受托方有义务将费用明细及