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核素检查知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________就诊科室：__________床位号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

拟行核素检查项目：□全身骨显像□甲状腺静态显像□甲状腺摄碘率测定□心肌灌注负荷/静息显像□肾动态显像+肾小球滤过率测定□18F-FDGPET-CT全身显像□唾液腺显像□消化道出血显像□肺灌注/通气显像□淋巴显像□甲状旁腺显像□其他：__________

既往史：□无特殊□药物过敏史：____________________________________□食物过敏史：____________________________________□过敏性疾病史：□哮喘□荨麻疹□其他过敏性疾病：__________□肝肾功能异常：□是□否□心功能不全：□是□否□糖尿病：□是□否□近期用药史（近1个月内）：□胺碘酮□含碘造影剂□β受体阻滞剂□硝酸酯类药物□甲状腺激素□抗甲状腺药物□其他：__________

特殊生理状态：□未妊娠/未哺乳□妊娠（孕周：__________）