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个人劳动能力鉴定申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女/其他]，民族：[具体民族]，身份证号码：[18位完整身份证号]，联系电话：[11位有效手机号]，家庭住址：[XX省XX市XX区/县XX街道/乡镇XX小区/村XX号，精确到门牌号]，电子邮箱：[有效电子邮箱（可选）]

用人单位：[单位全称，需与工商注册名称完全一致]，统一社会信用代码：[18位统一社会信用代码]，单位地址：[XX省XX市XX区/县XX产业园/街道XX号]，法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[总经理/法定代表人等]，单位联系电话：[单位办公固定电话或人事部门联系电话]

工伤保险参保单位：[如与用人单位一致则直接填写用人单位名称，如为劳务派遣/代缴则填写实际参保单位全称]，参保地：[XX省XX市XX区/县人力资源和社会保障局]，个人社保编号：[10位/12位社保个人编号]

申请事项

1.请贵委依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）对申请人202X年X月X日工伤导致的全身多部位损伤进行致残等级鉴定，明确伤残等级；

2.请贵委对申请人工伤后的生活自理障碍程度进行等级鉴定，明确是否属于生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理；

3.请贵委对申请人工伤医疗期后的停工留薪期延长需求进行确认，明确是否需要延长停工留薪期及具体延长期限；

4.请贵委对申请人后续康复