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东莞疾控新生儿问卷

问卷编号：DGCDC-NB-2024-XXXX调查日期：____年____月____日调查员签名：_________

尊敬的新生儿监护人：

您好！我们是东莞市疾病预防控制中心的工作人员，为全面掌握我市新生儿健康水平、生长发育规律及相关影响因素，完善全市儿童健康服务体系，制定更精准的儿童健康干预政策，特开展本次调查。本调查为匿名调查，所有信息仅用于群体流行病学分析，我们将严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》对您提供的信息进行保密，无个人标识的汇总数据仅用于公共卫生决策。问卷填写约需25分钟，感谢您的支持与配合！

一、核心知情同意

1.您是否自愿参与本次调查？

□是（请继续填写）□否（调查终止，感谢您的时间）

2.您是否清楚本次调查的目的、信息用途及保密原则？

□是□否（请调查员再次解释后填写）

二、基本信息模块

（一）新生儿核心信息

1.新生儿出生日期：____年____月____日出生时分：____时____分

2.出生医院：□东莞市内三甲医院□东莞市内二级及以下医院□市外医院（请注明：________）

3.性别：□男□女

4.胎龄：____周____天（填写准确孕周，若为早产儿请注明：□极早早产28周□早期早产28-31+6周□中度早产32-33+6周□晚期早产34-36+6周）

5.出