三腔二囊管置入术知情同意书.docx

三腔二囊管置入术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

籍贯：________职业：________联系电话：________

住址：____________________________________

住院号：________床号：________临床诊断：____________________________________

二、病情告知

患者因________________________________________入院，经完善相关检查明确诊断为门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出