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住院病历评审委托书.docx

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受住院治疗，并完成住院病历的评审工作。

2.受托方需全面、细致地评审委托方在________医院提交的住院病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等，并确保病历内容的真实性和完整性。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限范围内，可代为委托方签署病历评审相关文件，并有权获取委托方病历评审所需的一切资料和信息。

2.委托期限自本委托书签署之日起至病历评审工作完成之日止，最迟不超过________年________月________日。若因特殊情况需延长委托期限，双方可另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的要求，认真、负责地完成病历评审工作，确保评审结果的准确性和客观性。

2.受托方在办理委托事项过程中，应保守委托方的商业秘密和个人隐私，不得泄露任何与委托方相关的敏感信息。

3.受托方应及时向委托方汇报病历评审的进展情况，并就评审过程中发现的问题提出专业意见和建议。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供办理病历评审所需的全部病历资料和相关信息，并确保资料的真实性和完整性。