住院病例打印委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需在________医院住院治疗，现委托受托方前往该院代为打印委托方自________年____月____日至________年____月____日期间住院期间的全部病历资料。

2.病历资料包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像资料报告、医嘱单、护理记录等所有与住院治疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限代为打印病历资料，不得擅自复印、摘抄、修改或销毁病历资料，不得超出委托范围办理其他事项。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料打印并交付委托方之日止。如遇医院工作时间限制，受托方应在医院允许的时间内完成打印工作。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自前往________医院医务科或病区办公室办理病历打印手续，不得转委托他人。

2.受托方应妥善保管打印的病历资料，确保资料完整、清晰、未遭篡改，并在交付委托方前自行核对无误。

3.受托方应及时向委托方报告病历打印进展情况，如有医院要求补充其他材料或手续，应立即通知委托方。

4.受托方应遵守医院关于病历打印的保密规定，不得泄露委托方医疗隐私信息，不得用于委托方授权范围之外的目的。

四、委