住院档案复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往________医院，代为复印委托方于________年________月________日至________年________月________日期间在该院住院治疗期间形成的全部病历资料及住院档案，包括但不限于入院记录、出院小结、检查报告、影像资料、医嘱单、手术记录等。

2.复印范围涵盖委托方在该时间段内所有住院科室的诊疗记录，以及所有涉及委托方病情诊断、治疗、用药、检查、手术等环节的原始病历材料。受托方应确保复印档案的完整性、真实性，不得遗漏任何与委托方诊疗相关的记录。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至受托方完成全部档案复印并交付委托方之日终止。如遇医院调取档案时限限制，受托方应积极协调，但委托方理解并接受医院因系统或流程原因可能产生的合理延迟。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自办理档案复印事宜，未经委托方书面同意，不得将委托事项转委托给相关方办理。如需转委托，须事先征得委托方明确授权。

2.受托方应妥善保管复印过程中知悉的委托方病情信息、隐私数据等，不得泄露、篡改或用于委托事项之外的其他用途。若因受托方原因导致信息泄露，委托方保留追究其法律责任的权利。

3.受托