众筹领药委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需要领取指定药品，具体包括但不限于________（药品名称）、________（药品名称）等，药品需用于委托方当前治疗需求。

2.受托方需前往________（医院名称）药房，凭委托方病历号________及医生处方办理上述药品的领取手续，确保药品质量与数量符合处方要求。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为特别授权，可代为委托方签署药房领取确认单，但不得超出药品领取范畴，如需额外支付押金等行为需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签订之日起至药品全部领取完毕止，预计办理时限不超过________小时，若因特殊情况需延长办理时间，受托方应及时通知委托方协商解决方案。

三、受托方的义务

2.受托方应亲自办理药品领取，不得转委托相关方，若因特殊情况需临时授权他人，必须提供委托方书面授权文件。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实有效的病历证明及处方信息，对受托方因信息错误导致的一切损失自行承担责任。

2.委托方应按受托方实际垫付的药品费用支付相应报酬，支付方式为________（现金/银行转账），具体金额以实际结算为准。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更（如药品种类调整），双方需另行签订书面补