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用药错误报告表

报告科室/部门： 发现时间： 年月 日 时

分

患者姓名：

年龄：

性别：

住院号/门诊就诊号：

患者联系方式：

诊断：

就诊科室：

错误发生时间： 年月日时分 /

错误内容

□品种□规格□数量□剂量□剂型□给药途径□给药时间□疗程□禁忌症□配伍□其他

错误药品是否发给患者

□是□否其他

患者是否使用了错误药品(药品、剂量、剂型、给药途径等)

□是□否其他

错误分级

□A级：客观环境或条件可能引发差错(差错隐患)；

□B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；

□C级：患者已使用，但未造成伤害；

□D级患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；

□E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施；

□F级：差错对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间；

□G级：差错导致患者永久性伤害；

□H级：差错导致患者生命垂危；

□□级：差错导致患者死亡。

患者伤害情况

□死亡(直接死因)：死亡时间：年月日

□抢救(措施):

□残疾(部位、程度)：

□暂时伤害(部位、程度)：

(恢复过程：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其他)

□无明显伤害

引发错误因素

□取错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀