射频消融知情同意书模板.docxVIP

射频消融知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________身份证号：____________________

门诊/住院病案号：____________________所在科室：__________病床号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟行射频消融治疗部位：____________________________________________________________________

拟行治疗日期：______年______月______日紧急联系人与患者关系：____________________

一、疾病诊疗背景说明

医护人员已向我充分告知，结合我的症状、体征、影像学检查、实验室检查、电生理检查等结果，目前明确诊断为上述疾病，病情符合射频消融治疗的适应证，无绝对禁忌证。医护人员已向我说明，目前针对该疾病的现有治疗手段中，射频消融属于微创治疗方案，与传统外科手术相比创伤更小、恢复更快、对正常组织损伤更小，与药物保守治疗相比疗效更确切、根治率更高，适合我的病情需要。

射频消融术的核心原理为：在医学影像引导（可选超声、CT、数字减影血管造影