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医疗行业临床部主治医生病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本原则

1.1病历书写的基本要求

病历作为临床诊疗活动的核心载体，其书写质量直接关系到医疗质量和患者安全。规范的病历书写不仅是法律法规的刚性要求，更是医学伦理和专业责任的集中体现。根据《医疗机构病历书写规范》第8版规定，病历书写必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

客观性要求医师必须如实记录患者的症状、体征、检查结果等原始信息，禁止主观臆断或编造内容。真实性的核心在于反映诊疗全过程，包括误诊、漏诊及处理措施。准确性体现在数据记录上，例如血压测量值应精确到毫米汞柱，体温记录需注明单位，血常规结果必须核对实验室发出的原始数值。

完整性则涵盖病历书写的所有要素，从入院记录到出院小结，每项内容均需按规定完成。以普通内科入院记录为例，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等缺一不可。某三甲医院曾因患者主诉缺失导致用药错误，正是对完整性要求的忽视埋下隐患。

规范性的关键在于遵循统一的格式和术语标准，例如诊断名称必须使用国际疾病分类编码，手术记录需包含切口部位、缝合层级等细节。医师书写时还需注意字迹工整，避免使用涂改液或模糊字迹，电子病历系统中的模板应用也应确保个性化调整。

1.2病历书写的时限要求

时限性是病历书写的特殊约束条件，直接影响病历的法律效力和临床价值。根据《医疗纠纷预