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工程施工样板验收确认单

一、项目基本信息

项目名称

合同编号

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样板所在单位工程

样板名称/部位

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

建设单位

项目负责人

样板施工完成日期

年月日

申请验收日期

年月日

验收日期

年月日

天气情况

二、样板概况

（详细描述本样板的具体范围、包含的主要工序、采用的关键施工技术和工艺特点等，以便明确验收范围和重点。例如：本样板为XX楼XX层墙面抹灰样板，包含基层处理、挂网、灰饼设置、分层抹灰、养护等工序，采用XX标号水泥砂浆，重点展示阴阳角方正、表面平整度及分格缝处理工艺。）

三、验收依据

1.设计文件：（如：XX工程施工图纸及设计变更、洽商记录编号XXX）

2.规范标准：（如：《XX工程施工质量验收规范》GBXXX-XXXX、《XX建筑装饰装修工程质量验收标准》GBXXX-XXXX等相关国家、行业及地方现行有效的规范、标准）

3.施工方案：（经审批的《XX样板施工专项方案》编号XXX）

4.技术交底：（施工单位针对本样板的技术交底记录）

5.材料设备：（主要材料、构配件及设备的出厂合格证、检验报告及进场复试报告编号）

6.其他：（如建设单位提出的特