乡镇卫生院住院服务调研问卷.docx

乡镇卫生院住院服务调研问卷

本次调研旨在全面掌握乡镇卫生院住院服务供给现状，了解群众就医体验与实际需求，为优化基层医疗资源配置、提升住院服务质量提供依据。本次调研所有信息仅用于统计分析，严格对个人信息保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。（填写说明：所有未标注“可多选”的问题均为单选题，请您在符合情况的选项后□内打“√”，开放性问题请在横线处填写内容）

一、受访者与住院基本信息

1.填写人身份：

□患者本人□患者直系亲属□其他陪同人员

2.性别：

□男□女

3.年龄分组：

□18周岁及以下□19-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-75周岁□76周岁