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下乡巡回诊疗处置知情同意书

为保障下乡巡回诊疗服务规范开展，明确医患双方权利义务，充分保障您的知情同意权与健康权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规规定，现就本次巡回诊疗相关事项告知如下，请您仔细阅读并自主决定是否接受相关诊疗服务。

一、本次巡回诊疗基本信息说明

1.主办单位：[XX市/县卫生健康委员会/XX公立医疗机构全称]，本次巡回诊疗所有医务人员均为具备合法执业资质的在职卫生专业技术人员，其中执业医师[XX]人、执业助理医师[XX]人、注册护士[XX]人、药学专业技术人员[XX]人、医学影像/