纤维支气管镜知情同意书.docx

纤维支气管镜知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：________

科室：__________床号：______住院号/门诊号：________________

身份证号：________________________联系地址：________________________

临床诊断：________________________拟行操作名称：□诊断性纤维支气管镜检查□治疗性纤维支气管镜操作（具体项目：□活检/刷检□肺泡灌洗□异物取出□气道扩张□支架置入□局部止血□肿瘤消融治疗□其他________）