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医院多重耐药菌管控制度

本制度适用于全院各临床科室、医技科室、行政后勤所有涉及诊疗服务、环境管理、医疗废物处置的工作人员，旨在规范多重耐药菌（以下简称MDRO）的监测、预警、防控、处置全流程管理，降低MDRO医院感染发生率，遏制细菌耐药性上升趋势，保障医疗质量安全。本制度所指MDRO主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs），以及其他经国家卫生健康委明确要求纳入管控的耐药菌株。

一、职责分工

1.感控管理科：为MDRO防控的主管部门，负责制定、修订全院MDRO防控相关制度、流程、标准，组织开展全员培训与考核，每季度开展1次全院MDRO现患率调查，确保全院MDRO医院感染现患率稳定控制在5%以内，重点科室现患率控制在8%以内。负责MDRO预警信息的风险研判，接到检验科MDRO报送信息后2小时内完成风险分级，对高传播风险病例于24小时内到临床科室现场督导防控措施落实，每月对各科室防控措施落实情况开展督导检查，每季度发布全院MDRO耐药趋势分析通报，牵头处置MDRO医院感染暴发事件。

2.医务部：负责督促临床科室落实MDRO感染患者的诊疗规范、多学科会诊机制，将抗菌药物合理使用、MDRO防控指标纳入临床医师绩