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妇科护理个案护理标准化流程评估·诊断·计划·实施·评价汇报人护理教研室日期2026年08月03日

典型案例：子宫肌瘤个案导入本个案将围绕此案例，系统展示妇科护理个案的全流程标准化操作。2-3倍月经量增至原来10-12天经期延长至患者简况45岁，子宫肌瘤，中度贫血，头晕乏力伴血块妇科检查孕3月子宫增大如孕3个月B超检查6.0×5.5cm最大低回声结节血常规Hb70g/L中度贫血心理状态焦虑紧张疾病认知缺乏

个案基本信息采集规范完整准确的基本信息采集是个案护理的基石个案基本信息采集规范采集类别必填项目示例内容身份信息姓名、年龄、婚姻、职业李女士、45岁、已婚、公司职员主诉与现病史主诉、发病时间、症状演变月经量增多伴经期延长2年，加重3个月月经婚育史初潮年龄、周期、经期、孕产次周期28-30天，经期5-7天，孕1产1既往与过敏史慢性病史、手术史、药物过敏否认高血压、糖尿病史，无药物过敏家族遗传史妇科肿瘤、遗传性疾病母亲曾患子宫肌瘤信息采集需经患者本人确认，确保真实完整，为后续护理评估与诊断奠定基础

护理评估：身体评估要点护理评估从生命体征起始，逐步深入至专科检查，形成完整评估链条。生命体征数据状态体温36.5℃正常脉搏88次/分正常呼吸20次/分正常血压110/70mmHg正常均在正常范围，为手术耐受性提供基础数据一般情况贫血面容面色苍白，睑结膜及甲床苍白——贫血面容典型表现腹部包块下