先天性心脏病室间隔缺损修补术同意书.docx

先天性心脏病室间隔缺损修补术同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

科室：心脏大血管外科床号：__________住院号：__________身份证号：________________________

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系地址：____________________________________

病情诊断与评估

经本院完善相关检查，目前患者明确诊断为：1.先天性心脏病室间隔缺损（□膜周部□嵴内型□干下型□肌部缺损大小：______mm）；2.合并畸形